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노화 과정에서 남성과 여성의 차이

기독일보 seattle@chdaily.com

입력 Sep 08, 2016 08:03 AM PDT

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[김충렬 박사의 '치유상담']

김충렬 박사.

김충렬 박사.

노인성 편집증과 상담치료(2)

노인성 편집증은 노화의 과정과 거기에서 일어나는 병리적 문제와 관련되어 있다. 이런 것은 노화과정이 중요하게 작용한다는 것을 의미한다. 노화의 문제는 의학적인 시각에서 보면 간단하지는 않은 측면이 있다. 노화의 문제는 다양한 의학적인 견해가 존재한다는 점에서다. 앞에서 논의된 부분은 비교적 정상적이라고 간주될만한, 혹은 적어도 반드시 병리적 일탈에 해당되지 않는 노화과정의 측면을 다루었다. 이 지점에서 더 구체적으로 노화와 연관된 정신-병리에 대해 주의를 기울어야 할 것이다. 대부분의 경우, 정상적인 노화과정과 보다 일탈적인 정신-병리의 징후는 분명하게 구별되지만, 또한 명확하게 구분하기 어려운 경우도 있다.

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1. 노년기에서 노화의 병리적인 문제

노년기에 유발되는 노화의 과정에는 일정한 특징이 있다. 그것은 대개 병리적인 차원에서 이해할 수 있지만, 여기에도 남성과 여성에 따라 공통적인 점도 있지만, 차이도 있다. 이런 점에서 우리는 노화의 병리적인 차원을 중심으로 기술할 수 있다.

1) 발달적 관점에서의 노년기의 병리문제

모든 노인환자들의 증후는 발달적 관점에선 유사한 점이 있다. 그 증후는 전체적으로 중앙 신경체계의 내적 구조가 변화하는 노화과정에 자체에 의한 증후이기도 하고, 사회적 태도와 기대뿐만 아니라 가족관계에서의 변화, 사랑하는 사람의 상실, 퇴직으로 인한 생활방식과 안전감의 변화 등 주변에서 일어나는 사회적인 변화에 의한 것들이다. 사실상 정상적인 기능과 질병에 의한 일탈 사이에 경계선을 명확하게 그을 수는 없다.

정상으로부터 병리적인 것으로의 전이는 점진적인 것이며, 여기에 제시된 상황이 어느 정도의 일탈을 초과할 때에만 그것이 병리적이라는 합의에 도달한다는 점에서다. 그리고 그 정도의 문제는, 일탈적 기능에 대한 환자 자신의 내성(耐性)이나 방어의 정도와, 환자가 살아가는 사회적 환경이 수용하는 정도에 따라서 상대적일 수 있다. 심리적인 혼란과 관련된 경우에 어떤 것이 정상적인 것으로 받아들여지고, 어떤 것이 병으로 규정되는가의 문제는 사회의 판단에 의해 결정된다.

또한 굿맨이 강조하듯이, 종종 노년기의 정신-병리를 박탈이라는 관점에서만 이해하기보다는 발달적 관점에서 이해하는 것이 도움이 된다. 노인에게서 발생하는 병리는 단지 돌이킬 수 없는 상실에 직면함으로써 발생하는 퇴행을 받아보지 못한 중요한 발달적 잠재성이 출현되는 것일 수도 있다. 따라서 병리적인 일탈이라는 관점에서 볼 때, 노인편집증이라는 노년의 의사분열증은 인생의 상실 및 실망에 따르는 분노에 대한 퇴행적 방어 형태로 보일 것이다.

그러나 발달적 관점에서 본다면, 그것은 또한 인생 경험의 변화하는 상황에 의미와 맥락, 그리고 조직을 부여하려는 욕구를 반영할 것이다. 여기에 대하여 굿맨은 다음과 같이 관찰한다. "겉으로 보이는 것의 배후에 놓인 근저의 유형을 파악하는 노인의 역량이 지원적인 심리-사회적 환경을 만날 때, 이 역량은 지혜라는 성숙된 형태로 나타난다. 출현하는 잠재성을 인정해주고, 가치를 부여하며, 후원하는 문화가 없을 때, 그것은 성격의 성숙한 부분보다는 병리적인 부분과 관련된 편집증으로 나타날 것이다."

2) 노년기에서 수동성의 문제

노인 환자에게서 임상적으로 드러나는 증후와 일탈행동 가운데 많은 부분은 성-역할 기능의 변화를 다룰 뿐만 아니라, 다양한 상실과 자기애적인 침입에 의하여 크게 흔들린 자기애적인 평형을 어느 정도 되찾으려는 시도이다. 적극적으로부터 수동성으로 가는 전환, 그리고 성적 정체성을 유지하는데 그것이 갖는 함축의 측면에서, 알코올에 의존하는 것은 상실된 성적 능력과 힘을 보상하려는 시도이다. 알코올은 즉각적으로 남자다움과 공격성의 금지로부터의 해방을 가져다주는 원천으로서, 남성적 힘에 대한 은유이므로 퇴행적인 구강기적 욕구를 충족시키는 현상이다. 알코올 중독자는 술에 취함으로써 전능한 슈퍼맨이 되는 동시에 무능력한 유아로 되기 때문이다.

노인을 수동적이게 만드는 특성도 있다. 노인들에게 만연되어 있는 심장마비를 포함한 심리 전체적 증후는 노인의 수동성을 사회가 받아들이게 하는 통로로서 사용된다. 사람은 수동적일 수 있으며, 병원이나 의사에게 의존되어 있을 수 있다. 그 반면에 의존할 수 없는 사람에게 의존성은 견딜 수 없는 것이 될 것이다. 마음은 젊어도 육체는 약하므로 도움을 청하는 것은 환자의 마음이 아니라, 약하고 의존적이며, 여성적인 그의 손상된 몸이다.

따라서 어떤 사람의 질병에서는 부정(否定, denial)이 지배적인 역할을 한다. 성격이 조금 급하다는 A형 성격에 속하는 노인은 노화과정의 변화를 견디지 못하므로 심장마비에 걸릴 수도 있다. A형 성격의 특성과 관상 심장 질병 사이의 상관관계는 50세를 전후하여 낮아지기 시작하는데, 이것은 이때부터 그러한 과도하게 남성적인 많은 남성들이 그들 자신의 심리적 조직의 내재적 이중성을 받아들이기 시작한다는 사실을 가리킨다.

3) 노화 과정에서 여성과 남성의 차이

노화의 과정에서는 남성과 여성이 차이를 보인다. 남성의 경우는 다른 이들은 새로운 정복의 대상과 새로운 적대자를 끊임없이 추구하면서 그들의 남성적 추구의 속도를 증가시킨다. 그들은 모든 수동적 소원을 부인하며, 그것에 대한 책임성을 그 소원의 대상에게로 전가한다. 비슷하게, 노인의 이혼은 남성이 새로운 성적 능력을 추구하기 때문만이 아니라, 그가 자기 내부에서 출현하는 수동성을, 즉 그의 여성적 소망의 투사를 받아주는 그릇을 새로운 대상 안에서 찾는 것에서도 그 원인을 찾을 수 있다.

반대로 그의 아내는 나이가 들어가면서 더욱 자율적으로 변하고 자기주장이 강해지는데, 이때 남성은 자신의 아내보다 더 의존적이고 부드러운 젊은 여성을 추구하게 되고 그의 아내는 버림받게 된다. 여성의 경우는 노화과정에서 남성과 다른 점이 있다. 여성에게 있어서도 노화과정은 남성과 마찬가지로 노화에 따른 짐이 부과된다.

이때 여성 노인에게 가장 빈번하게 나타나는 증상은 우울증으로서, 이것은 흔히 상실과 연관된다. 여성 노인환자는 폐경으로 인한 생식기능의 상실, 자녀들이 떠나버린 텅 빈 보금자리, 남편과의 관계에서 느끼는 거리감과 남편의 무관심, 혹은 과부가 되는 고통 등으로 어려움을 겪는다. 그러나 상실은 단순히 외부적인 것만이 아니라 여성 노인에게 자기감의 내적인 핵심에 상처를 입기에 자존감의 상실을 가져온다.

이 외에도 노화에 따라 그것을 수용하는 데는 개인적인 차이가 있다. 자신의 내재적인 여성화를 받아들이는 것을 어려워하는 남성이 있는가 하면, 자신의 남성화에 대하여 똑같은 어려움을 겪는 여성도 있다. 그런 여성은 자신과 남편 사이에서 성역할의 발달적 변동에 의하여 위협받으며, 자기 자신의 공격성으로 인해 갈등하고 두려워한다. 그녀는 자신이 독립적이 되고 자기주장이 강해짐으로써 여성스러워짐과 매력을 잃게 될 것을 두려워하게 된다.

그런 여성은 남편이나 아이들을 대신해서 공격성을 사용하거나, 혹은 이 공격적 충동을 남편이 통제해주기를 기대한다. 만약 남편이 병들거나 죽으면 문제는 악화된다. 그녀는 남편의 죽음이 자신 때문이라고 스스로를 비난하며, 우울증을 통하여 스스로에게 자신의 무의식적 죄책감에 대한 징벌을 가한다. 그런 여성의 우울증은 사랑하는 대상의 상실뿐 아니라 자기 자신이 받아들일 수 없는 자신의 공격적이고 적대적인 요소의 분출로 복잡해진다.

2. 노년기의 병리에서 치매의 문제

노인의 정신병리는 다양한 형태로 나타난다. 이때 치료자는 어떤 형태로 나타나든지 증후를 만들어내는데 있어서 유기체적 요소들이 끼치는 광범위한 영향을 염두에 두어야 한다. 노인성 치매의 증후는 처음에는 대개 잠행성으로 나타나지만, 후에는 초조함, 심지어는 청각적, 시각적 환각을 수반하는 급성 정신착란, 그리고 격렬한 감정의 폭발을 가져오는 편집적 의심으로 분출될 수 있다. 그러면 환자는 전보다 더욱 심각한 치매현상을 보인다.

1) 노화 과정으로서 치매의 문제

노년기의 병리적인 문제에서 치매의 문제는 일차적으로 중요하다. 치매는 기억력이 심하게 감소하여 유발되는 증상이지만, 결과적으로는 자신의 문재를 상실하는 질병이다. 이런 시각에서 치매를 "자기를 잃어버린 병"이라고 부르,는 이유이다. 치매란 정신박약이 아닌 사람이 의식이 맑은 상태에서 통상적인 사회생활이나 대인관계에 장애를 초래할 정도로 기억을 비롯한 여러 가지 지적인 기능의 장애가 있는 상태이다.

치매의 주요한 증상으로 기억력, 추상적 사고력, 판단 및 충동조절과 같은 대뇌 피질의 기능장애가 나타난다. 여기에는 이른바 건망증이라 일컬어지는 기억상실이 가장 뚜렷한 증상인데, 오래된 과거의 것보다는 최근의 일에 대한 기억장애가 뚜렷하다. 초기에는 질문에 대한 반응이 늦어지고 상대방의 이름, 자신의 전화번호, 집의 방향, 그 날 또는 그 전날에 일어난 일, 자신이 세웠던 계획을 잊어버리고, 심한 경우에는 자기 집을 못 찾는 경우도 생긴다.

이런 과정에서 치매노인은 하던 일을 중단하면 다시 계속 하지 못하는 경우가 있는데, 수도꼭지를 틀어 놓거나, 음식을 가스렌지 위에 올려놓은 상태로 방치하기도 한다. 점차 진행되면 먼 과거의 기억도 심하게 장애되고 겨우 자신의 이름이나 가까운 가족에 대한 기억 정도만 남아있게 된다. 인격의 변화가 와서 꼼꼼한 사람이 당연히 해야 할 일에 게을러진다든가, 매사에 흥미가 없어 보이는 등 남이 보기에 이전과 많이 달라져 보인다.

치매의 정도가 경해서 자신의 이상을 알 때는 불안과 우울이 심하게 나타난다. 이러한 지적인 결함을 숨기기 위해 지나치게 꼼꼼해지기도 하며, 기억의 이상을 감추기 위해 지나치게 자세하게 같은 이야기를 반복하며 잔소리가 심해진다. 더 심각한 경우에는 자신의 이상여부를 모르게 되고, 질투가 심해져서 의처증이나 의부증으로 배우자를 해치는 경우도 있다. 그 외에 불면증도 흔히 동반된다.

외국의 경우 중등도 이상의 치매의 유병율은 65세 이상에서 5-7%정도인데 연령증가에 따라 유병율이 급증해서 80세 이상에서는 20%에 이른다고 한다. 우리나라의 경우도 비슷한 유병율을 보인다고 생각되나, 노년기의 치매를 단순히 노망이라는 개념으로 관용하여 질병으로 보지 않음으로써, 치료를 필요로 하는 환자를 방치한다는 점에서 정신의학적으로는 심각한 문제라고 할 수 있다.

2) 치매의 유형과 특징

노년기 치매의 유형에는 알츠하이머(Alzheimer)씨 병, 혈관성 치매, 그리고 기타의 치매로 구분된다. 알츠하이머는 전체 치매환자의 65% 정도, 혈관성치내는 25%, 그리고 기타치매 10%로 보고 있다. 그 중에서도 알쯔하이머씨병은 원인불명의 뇌의 전반적인 위축과 특유한 조직학적 소견을 나타내는 질환으로, 발병은 서서히 일어나고 과거에 정상적이었던 사람이 간단한 일에도 착오가 오고 주의집중에 결함이 와서 앞에서 언급한 다양한 치매의 증상을 보이게 된다.

혈관성 치매는 반복되는 뇌졸중으로 뇌의 여러 부위에 경색이 생김으로서 뇌의 기능이 점진적으로 황폐화되는 것이다. 평소에 고혈압과 동맥경화증과 같은 소인이 있던 사람에게서 잘 생긴다. 노년기 치매의 기타 원인으로서는 일산화탄소 중독의 후유증, 두부외상, 알콜중독 등이 우리나라에서는 많은 편이다. 진단적으로는 원인 질병을 찾기 위해서 자세한 병력조사, 신경정신의학적 검사와 철저한 신체적 상태에 대한 검사, 그리고 심리검사를 실시하여야 한다. 원인적 치료가 가능한 환자를 치료가 안되는 것으로 속단하여 치료를 포기하는 경우가 많으나, 치매를 치료하기 위해서는 일단 원인의 규명이 가장 중요하다.

이처럼 노년기의 치매는 신체적, 뇌의 기질적, 유전적, 심리적 및 환경적 요인과 같은 복합적인 원인에 의해 일어나므로 포괄적인 대책이 요구된다. 치매환자들에 대한 심리적 치료는 큰 효과를 기대할 수 없을 것이라는 편견이 많지만, 타인에 대한 의존, 사회경제적 능력의 상실과 친지와의 사별, 신체적 건강의 상실이나 죽음에 대한 대처 등 구체적 사안에 초점을 맞추어 직접적인 정서적 지지가 이루어지는 것이 도움이 된다.

최근에는 치매 환자들의 기억을 개선시키기 위한 많은 약물들이 개발되었고, 치매의 속도를 느리게 하는 약물이 발견되다고 하지만 특별한 효험이 있는 약물로는 그다지 긍정적이지 않은 편이다. 다른 증상들은 적절한 약물요법이 상당한 도움을 줄 수가 있는데, 불면증에 대해서는 수면제, 망상 등의 정신병적 증상이나 행동장애가 심하면 항정신병약물, 우울증상이 심하면 항우울제 등을 투여한다. 약물의 대사와 배설에서 젊은 사람과 차이가 있으므로 모든 약물은 성인용량의 1/4내지 1/3로 시작하고 3-4회로 나누어 복용시킨다.

치매 환자들은 사소한 신체적 변화에도 환각이나 의식의 혼탁을 보이는 섬망이 동반될 수 있으므로 신체적 건강에도 유의하여 균형있는 영양섭취가 이루어져야 한다. 정신기능의 황폐화를 방지하기 위해 환자들에게 계속적인 자극을 주고 반복적인 활동에 참여케 함으로써 정신기능의 악화를 정지시키거나 지연시키는 목적으로 이루어지는 현실 지남력 훈련도 효과적이다. 실제로 현실 생활에 필요한 정보를 계속 학습시키는 것이다. 치매환자의 주거환경은 가능하면 급격한 변화를 피하고, 낯익은 물건을 주위에 배치하는 것이 좋다. 큰 글씨로 쓴 안내표지판도 도움이 된다.

3) 치매의 진단 관련 문제

치매는 노화의 과정에서 가장 심각한 문제라고 전술했다. 노화의 과정은 일종의 퇴화과정이라는 점에서 이해된다. 이 퇴화과정의 초기에는 기억력이 손상되므로 인지기능은 결함을 나타낸다는 점에서다. 이때 환자는 대개 3단계를 거치는데, 처음에는 최근의 사건, 그 다음에는 이름, 마지막으로는 사물의 이름을 잘 기억하지 못하는 것이다. 이로 인해 치매를 가진 노인은 시간과 공간에 대하여 혼란을 경험하게 되고, 현실과 환상, 사실과 상상, 그리고 지각과 환각 사이를 구별하는데 어려움을 겪는다.

여기에 치매는 종종 심한 우울증의 특색을 띠는데, 이것이 진단의 어려움을 증가시킨다. 그러한 환자를 진단할 때에 진정한 치매와 노인성 우울증 사이를 구별하는 것이 가장 중요하다. 정신착란 상태에 빠지는 환자가운데 대부분은 단순히 치매인 것처럼 보일 수도 있다. 그러나 그 가운데 약 20%는 주로 편집적인 증후군을 발달시킬 것이며, 다른 10%는 주로 정서적 증후를 나타낼 것이다.  

또한 노인성 우울증이 치매로 오진될 위험도 있다. 노인성 우울증은 대개 심리운동(psychomotor)과정을 둔화시킨다. 그러나 환자가 65세 이상일 때, 이것은 인지능력의 퇴화로 보일 수 있기 때문에, 근저의 우울증에 충분하게 주의를 기울이지 않는다면, 치매라고 잘못 진단하기 쉽다. 웰즈(C. E. Wells)가 지적하였듯이, 기능적인 우울증적 혼란을 생물학적 치매라고 오진하는 일은 빈번히 발생한다. 이와 같은 진단상의 어려움은 인지적 손상으로 인하여 고통을 받는 환자에게서 우울증이 발견될 때 특히 더 심각해진다. 그것은 명백히, 인지적 손상 정도가 클수록 우울증이 공존할 가능성은 더 적어진다는 점에서다.

이와 마찬가지로, 경미한 손상을 입은 환자에게 더 심한 우울증이 나타나는 경향이 있다. 웰즈는 정신의 기능적인 면에서 혼란을 경험하는 환자에게서 치매의 증상과 매우 유사한 증상을 보이는 우울성의 유사 치매 증후군에 대해 서술한다. 다른 연구에서는 우울성의 유사 치매는 진성 치매가 아니면서도 심각한 인지적 손상을 수반할 수 있기 때문에 진단적 구별이 어렵다는 것을 강조하였다. 그러나 우울성의 증후군은 진성 치매에서도 마찬가지로 나타날 수 있는데, 이는 진단의 어려움을 더욱 가중시킨다.
      
3. 노년기의 병리와 우울증의 문제

노년기의 병리적 문제에서 우울증은 가장 흔하게 경험되는 증상이라고 보아야 한다. 노년기의 우울증은 일반적인 우울증과 맥을 같이 하면서도 노인기에만 유발되는 특징이 있다는 점에서다. 최근 노인의 자살이 증가하는 추세는 노화과정에서 일어나는 노인의 우울증과 무관하지 않다고 보아야 한다. 노인기의 우울증과 관련하여 우리는 병리적인 시각에서 몇 가지로 구분하여 기술하고자 한다.

1) 빈번한 발생으로서 우울증

노인들에게서 가장 빈번하게 발견되는 정신장애 중의 하나가 우울증이다. 우울증은 명백한 임상적 증후를 나타내지만, 또한 증후가 잘 드러나지 않아서 환자와 의사 모두가 그것을 쉽게 인식하지 못할 수도 있다. 그것은 또한 예를 들어, 건강염려증 증후나 정신이 신체적 질환에서처럼 다양하게 위장된 모습으로 나타날 수 있거나, 혹은 생물학적 두뇌 증후군의 요소일 수도 있다.

노인에게서 우울증은 단순한 애도나 불행의 형태가 아니며, 매우 자주 낙담과 낮은 자기 존중감과 같은 고통스러운 감정을 포함한다. 사고과정의 둔화와, 과거의 잘못이나 죽음에 대한 강박적 반추로 나타나는 인지적 결함, 그리고 대개는 느린 행동의 형태로 나타나지만, 때로는 초조함, 걸어다님, 흥분 등의 심리운동 활동으로 나타나기도 한다.

때때로 노인의 우울증은 건강염려증적 우려, 변비, 불면증, 의지의 상실, 그리고 민감하게 반응하지 못하거나 사고가 둔해지는 것을 포함한 증후와 결합하여 단순히 느린 행동의 형태를 띨 수도 있다. 이 증후는 때때로 생물학적 혼란으로 잘못 간주될 수 있다. 흥분하는 형태로 나타나는 우울증은 예를 들어, 배우자나 가까운 친구의 죽음, 생명을 위협하는 질병의 발견, 혹은 어떤 중요한 지위나 역할의 상실로 인한 개인적 삶의 상황의 변화로부터, 혹은 결정적인 상실로부터 발생하는 어떤 위기에 의하여 촉발되는 경향이 있다.

불가피한 상실에 직면하여 노인환자는 버림받고 거부당한 것으로 느끼는데, 이는 무력감과 무가치감을 증가시키고 자기 존경심과 자기 존중감의 상실을 강화한다. 노인층에서 알코올 중독자가 증가하는 것은 우울증과 관계되어 있는데, 이는 음주를 통해서 자기 존중감의 상실을 은폐하고자 하기 때문이다. 지나친 음주는 사실 근저에 우울증이 있다는 것을 명백하게 알려 주는 유일한 증후이다.    

2) 정신에너지의 고갈상태로서 우울증

우울증은 일반적으로 맥이 빠진 상태로 알려져 있다. 맥이 빠지면 의욕이 없어져서 아무것도 하고자 하지 않는다. 이런 현상은 아마도 '희망을 상실한 상태'로 볼 수 있다. 이와 관련하여 캐스(S. H. Cath)는 전술한 우울증 외에도, 고갈상태(depletion)의 증후군에 대해 서술한다. 이는 상실과 쇠퇴로 인해 약해진 능력을 회복하지 못하는 무능력에 의하여 특징지어진다. 이 고갈상태 증후군에서는 자기 비난이 적게 나타나며, 우울증의 다른 기제들이 주된 특징으로 나타나지도 않는다. 우울증에서는 자아 기능이 손상되고 자기 존중감이 감소되는 반면, 자기애적인 목적은 변화되거나 포기되지 않는다.

고갈 상태에서는 이러한 자기애적인으로 투자된 목적은 점차적으로 포기되며, 자기를 비난하지 않는다. 고갈 상태의 초기에는 사고와 정서의 고립, 자아 분열, 탈인격화, 그리고 과거에 대한 반추 등이 나타난다. 이 과정에서는 자아기능이 점차 손상되면서 초자아 기능이 붕괴됨에 따라 죄책감이 거의 없어진다. 고갈의 과정이 개선될 수 있다면, 그 개선의 첫 표시는 우울해지는 능력을 되찾는 것으로 나타날 것이다.

고갈 상태의 개념은 로클린(G. Rochlin)이 서술한 성격의 황폐화의 문제와 매우 근접해 있다. 물론 우울증은 상당히 예측 가능한 경로를 따를 수 있다. 막연하고 불만스러운 자기 비난이 발생하며, 이는 점차 예전에 자신이 저지른 작은 과오나 실패 때문에 그러한 감정을 갖게 되었다는 확신으로 발전한다.

환자는 자신의 과거의 사건 중에서 실패한 일과 잘못된 일을 모두 생각해내, 실제로 그것이 그렇게 대단한 사건이 아님에도 불구하고 그것을 매우 큰 사건으로 생각할 것이다. 환자는 자신의 가정된 잘못이나 혹은 심지어 나쁜 생각으로 인해서 죄책감에 사로잡히게 된다. 그는 대체로 자신이 상상한 잘못을 다시 되돌리려는 헛된 시도를 통해서 자신의 죄를 속죄하고 보상하려고 한다.

3) 존재의 무가치감으로서 우울증

노인에게서 발생되는 우울증은 존재의 무가치감과 관련하여 이해할 수 있다. 노인이 되어서 자신은 그다지 쓸모가 없다고 느끼는 데서 경험되는 우울증이라는 점에서다. 다만 노인에게서 경험되는 존재의 무가치감은 재산의 유무와 다를 수 있다. 어떤 환자는 자신에게는 재산이 많지 않다고 불평하는 형태로 자신들 내면의 무가치감을 표현할 것이다.

자신에게 필요한 만큼 저축된 돈이 있고 퇴직금이 있음에도 불구하고, 그는 자신이 가난하며, 돈이 없고, 특히 자신을 위해서는 아무 것도 살 수가 없으며, 심지어 치료받을 돈조차 없다고 생각하게 될 것이다. 다른 환자는 자신의 인생에서 남겨진 시간에 대하여 곰곰이 생각하고, 우울하게 자신이 전제 어떻게 죽을지를 생각하는 등 죽음에 대한 생각에 사로잡히게 될 것이다.

이들은 또한 죄책감과 우울증은 계속 깊어지고, 따라서 환자는 무력해지고 절망감을 느끼게 된다. 그들은 심지어 자신의 불행으로부터의 유일한 탈출구로서 자살을 생각하기 시작할 것이다. 자살은 자신이 상상한 비행과 악행에 대한 적절한 형벌이 된다. 나이가 많을수록 그러한 자살에 대한 생각을 수행하여 성공할 가능성이 높아지므로 이 점은 심각하게 고려되어야 한다.

편집적 과정에서 볼 때, 우울증의 다양한 형태는 노화과정에 뿌리내리는 변화와 상실의 유형에 따른 결과로서, 예측이 가능하다. 노화는 다양한 신체적, 심리적 능력의 상실 등 내면적 변화뿐만 아니라, 사회적 역할과 기능, 사회적 지위, 그리고 자신의 환경과 맺는 관계 유형의 불가피한 변경을 수반한다. 이런 측면은 노인들이 상당히 개인적인 문제에 속한다는 사실을 암시한다.

여기서 결정적으로 작용하는 변수가 있는데, 그것은 개인의 성격 구조에서의 자기애적인 균형을 재구성할 수 있는 능력의 문제이다. 노화과정에 포함된 세력은 자기애적인 균형을 자기애적인 상실과 고갈상태로 몰고 가며, 개인의 자기애적인 취약성에 외상적인 상처를 입힌다는 점에서다. 이때 노인은 회복적 자원을 효과적으로 이용하지 못한다면, 우울증 방향으로 나아가는 경향이 있다.

노화 과정에서 반복되는 주제로 나타나는 또 다른 동기는 피해자로 되는 동기이다. 증가되는 피해자 됨의 감각이 자기 주장적이고 효과적인 행동을 하는 능력에 의하여, 그리고 환경에 대한 통제와 지배수단을 갖고 있다는 감각에 의하여 어느 정도 완화되지 않는다면, 개인은 증대되는 우울증과 피해자 내사에 내재된 역동을 표현하는 경로를 따를 수밖에 없게 될 것이다.

결과적으로, 우울증의 병리에서는 자기애적인 취약성과 열등성의 요소뿐만 아니라 무력감과 피해자 됨의 감각을 강화하는 자기애적인이고 공격적인 요소, 이것들 양자 모두의 내사물이 명료하게 표현된다. 따라서 피해자 내사와 열등한 자기애적인 내사는 성격 구조의 내적 조직을 지배하게 된다.

4. 정리: 노화 연구가 제한적인 사정

지금까지 우리는 앞장에 이어서 노인성 편집증의 기초이해를 위해서 노화과정과 병리적인 문제에 대하여 기술했다. 이런 것은 노화과정이 근래 몇 년 동안 집중적으로 연구되어 왔지만, 그 연구는 임상학적인 병리적 측면으로 제한되어 연구된 경향이라고 했다. 그것은 노화과정이 연구의 표본과 관련된 병리적 측면이라는 오류와 심한 편견아래 연구되어온 것으로 공동체 안에서 스스로 잘 유지해 나가는 노인보다는 입원해 있거나 공공시설에 수용되어 있는 노인환자에게 초점을 맞추는 경향이라는 점에서다.

대부분 노인들은 오랫동안 비교적 안정된 방식으로 스스로를 잘 유지해나갈 수는 있지만, 삶의 마지막 단계에서 신체적, 정신적, 감정적 기능이 급성으로 악화될 때 수용시설에 수용되어 정신건강 전문가의 주목을 받게 되기 때문이다. 이와 관련하여 우리는 변화에의 적응문제, 연속성의 특성, 개인적 차이의 문제, 심리적 변동의 문제, 노년기 가치의 문제 등으로 바탕으로 하면서 노화의 병리적인 문제에서 몇 가지로 구분하여 다루었다.

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